SiewertⅡ型食管胃结合部癌
解剖复杂、根治困难
不少患者初诊即丧失一期手术机会
北部战区总医院普通外科依托MDT模式
采用免疫转化降期、膈肌裂孔微创清扫
联合个体化重建方案
为多名疑难重症患者重燃根治希望
SiewertⅡ型食管胃结合部癌横跨食管下段与贲门、胃底交界区域，解剖结构复杂、侵袭性强，易发生浆膜外侵、胃周及纵隔淋巴结多发融合转移。多数患者初诊时无法实现一期R0根治切除，是胃肠肿瘤领域公认的高难度病种。
针对这一临床难点，北部战区总医院普通外科实行MDT多学科全程管理：以免疫联合化疗转化治疗促使肿瘤降期退缩；在腹腔镜微创基础上优先选择食管膈肌裂孔入路开展下纵隔廓清，再结合肿瘤侵犯范围、食管受累长度、患者基础状况，个体化选用腹腔镜吻合技术，已为多名SiewertⅡ型食管胃结合部癌患者完成根治手术，让失去一期手术机会的患者重获生机。
四例复杂重症，均实现微创根治
病例一：局部进展期肿瘤，转化退缩后微创根治
63岁男性患者为，因上腹不适5个月确诊SiewertⅡ型食管胃结合部癌。胃镜见贲门、胃底、胃体多发恶性病灶，肿瘤负荷大，直接手术难以根治。MDT团队予以XELOX联合信迪利单抗免疫化疗4周期转化治疗。复查提示肿瘤明显退缩、病灶局限，达到根治手术标准。
团队充分评估患者心肺耐受情况，采用腹腔镜微创、食管膈肌裂孔入路，行腹腔镜辅助根治性近端胃切除+食管-管状胃Overlap吻合术。术中完成规范D2淋巴结清扫（No.1、2、3、7、8a、9组淋巴结），经膈肌裂孔清扫下纵隔淋巴结；借助术中胃镜定位确定食管安全切缘，制备管状胃并完成Overlap吻合。术中出血仅50ml，患者术后恢复平稳，顺利出院。
病例二：低分化伴印戒细胞癌、淋巴结融合，转化后成功根治
62岁男性患者，胃镜提示食管-贲门-胃底占位，病理为低分化腺癌伴印戒细胞癌；增强CT示肿瘤侵透浆膜、胃周淋巴结融合，确诊SiewertⅡ型食管胃结合部癌，初诊评估无法直接手术。MDT团队制定方案，予SOX/XELOX联合信迪利单抗多周期转化治疗。治疗后肿瘤显著降期，具备微创根治条件。
手术团队采用腹腔镜、食管膈肌裂孔入路，行腹腔镜根治性近端胃切除+食管-管状胃Overlap吻合术。术中见肿瘤侵犯部分膈肌脚，完整切除受累膈肌组织；经膈肌裂孔清扫下纵隔淋巴结，术中胃镜定位病灶，食管切缘冰冻病理阴性，确保R0切除。区域淋巴结清扫彻底，顺利完成Overlap消化道重建，术中出血约85ml，患者术后无并发症，快速康复。
病例三：高龄患者免开胸，微创完成全胃根治联合纵隔清扫
75岁男性患者，因腹胀半月就诊。胃镜提示贲门、胃底环周溃疡型病灶，病理为低分化腺癌，肿瘤累及食管下段，确诊SiewertⅡ型食管胃结合部癌。完善分期评估后，实施完全腹腔镜手术，经食管膈肌裂孔入路行根治性全胃切除、下纵隔淋巴结廓清、食管-空肠Overlap-Y吻合术。
手术团队经膈肌裂孔通道完整清扫胃周及下纵隔淋巴结，充分游离食管下段，采用Overlap‑Y型消化道重建，术中放置空肠营养管，便于术后早期肠内营养支持。手术顺利，出血约50ml，患者平稳度过围手术期。
病例四：罕见三重原发癌，一次微创手术同步根治三处肿瘤
70岁男性患者，罹患罕见SiewertⅡ型食管胃结合部癌合并升结肠癌、直肠癌三重原发恶性肿瘤，病情复杂，治疗难度极大。MDT团队综合评估肿瘤生物学特征、分期及机体耐受情况，先行SOX方案联合信迪利单抗免疫转化治疗4周期。待肿瘤降期稳定、全身状况改善后，施行腹腔镜同期联合根治手术。
一次手术同步完成：腹腔镜辅助根治性近端胃切除+食管-胃双肌瓣吻合、根治性右半结肠切除、根治性直肠前切除术。胃部手术采用双肌瓣吻合技术，以对称浆肌瓣包裹吻合口，降低吻合口漏、反流性食管炎风险；肠道手术依次完成右半结肠、直肠根治清扫，并行回肠-横结肠、乙状结肠-直肠Overlap吻合。三台根治手术同台实施，总出血仅100ml，规避分次手术叠加创伤。患者术后恢复良好、正常进食，实现“一次手术、根除三瘤”的疗效。
SiewertⅡ型食管胃结合部癌肿瘤跨食管、胃两个解剖区域，淋巴结引流同时覆盖腹腔与下纵隔，术式选择没有统一标准，必须做到因人而异。
Ø转化治疗，实现“变不可切为可根治”针对肿瘤外侵、淋巴结融合转移，初始无法R0切除的SiewertⅡ型患者，免疫联合化疗转化治疗是重要突破口。通过全身治疗促使原发灶缩小、转移淋巴结退缩，为后续微创根治手术创造先决条件。
Ø坚持微创理念，突出食管膈肌裂孔入路、下纵隔廓清的核心价值相较于传统开胸、胸腹联合切口，腹腔镜下食管膈肌裂孔微创入路，无需开胸即可进入纵隔区域，完成规范的下纵隔淋巴结廓清，减少胸壁损伤，降低肺部相关并发症风险，尤其适合高龄、心肺储备有限的患者。
Ø结合病情个体化匹配消化道重建方案：
近端胃切除后管状胃Overlap吻合：操作简便，吻合口口径大、通畅度佳，多用于食管下段受累范围有限的患者；
双肌瓣吻合技术：借助残胃浆肌瓣包裹吻合口，显著降低术后反流、吻合口漏发生风险；
全胃切除食管空肠Overlap‑Y吻合：适配肿瘤范围广、食管侵犯较长，无法保留残胃的患者；
经食管膈肌裂孔通道实施下纵隔廓清，保障食管周围淋巴结清扫的彻底性，实现不开胸完成纵隔区域的根治性清扫。
ØMDT贯穿全程，兼顾基础疾病与肿瘤根治上述病例涵盖高龄、冠心病PCI术后、高血压、胃部肿瘤合并双原发结直肠癌等复杂临床场景。胃肠外科、肿瘤内科、消化内镜、影像科、麻醉科多学科协同，从初诊分期、转化方案制定、疗效评估、手术时机把控、微创入路选择、吻合方式抉择到围手术期器官保护，实现全流程闭环管理。
SiewertⅡ型食管胃结合部癌虽治疗棘手，但并非无根治希望。北部战区总医院普通外科聚焦消化道肿瘤精准微创诊疗，以转化降期、微创减创、个体化重建、MDT协同为特色，在保障根治效果的同时减轻手术损伤、改善生存质量，为区域消化道肿瘤患者提供优质诊疗方案。
总 编 辑：檀子娜
美 编：宋晓亮
供 稿：普通外科
来 源：北部战区总医院融媒体中心
